gata.edu.tr web sayfasında şöyle bahsedilmiştir.

Tanımı: İntraplevral boşlukta hava birikmesi ve buna sekonder gelişen akciğer kollapsı pnömotoraks olarak tanımlanmaktadır (Resim-1). Bu hava birikiminin en sık görülen oluş mekanizması, visseral plevra rüptürü sonrasında oluşan akciğerden hava kaçağıdır. Hava intraplevral mesafe yerine mediastene giderse pnömomediasten veya mediastinal amfizem olarak adlandırılır.

Resim-1: İntraplevral mesafe ve pnömotoraks görünümü

Fizyoloji: Yapısal olarak akciğerin kollapsa ve göğüs duvarının ekspansiyona eğilimli olması nedeniyle intraplevral basınç negatiftir. Bu negatiflik akciğerin apikal bölgelerinde bazal bölgelerine göre daha fazladır. Bu da bu bölgelerde alveol distansiyonunun daha fazla olmasına yol açar. Alveol içi basınç her zaman intraplevral basınçtan daha yüksektir. Alveol ile intraplevral mesafe arasında bir iştirak oluştuğunda basınçlar eşitlenene kadar yada iştirak kesilene kadar alveollerden intraplevral mesafeye hava (Pnömotoraks) geçişi olur.

Alveol ile intraplevral mesafe arasında hava geçişinin en  sık sebebi ise beleb yada bül adı verilen içi hava dolu keseciklerin  rüptürüdür. Blebler özellikle akciğerlerin apikal bölgelerinde yerleşim gösteren, alveol rüptürü ile visseral plevra içinde hava toplanması neticesinde gelişen, genellikle 2 cm?den küçük subplevral hava birikimleridir. Blebler tümüyle plevra içinde yerleşmiş olmasına karşılık büller akciğer içinde kısmen kalınlaşmış fibrotik plevra ve kısmen de fibrotik doku ile çevrilidir.

Pnömotoraks gelişen hastada 2 temel fizyolojik değişiklik meydana gelir. Bunlardan biri vital kapasitede azalma ve diğeri de PaO₂ deki düşmedir. Arteriyel  PaO₂ deki düşüş kollabe olan akciğer nedeniyle bozulan ventilasyon perfüzyon (VA/Q) oranına, gelişen anatomik şantlara ve bazen de alveolar hipoventilasyona bağlıdır. Kollabe olan akciğerde perfüzyon korunursa pulmoner şant nedeniyle önemli düzeyde hipoksi gelişebilir. Ancak %25?i geçmeyen pnömotorakslarda genellikle şunt artışı ve ciddi hipoksi görülmez. Daha büyük pnömotorakslarda şunta bağlı gelişen hipokside ise vücudun hipoksiye refleks yanıtı ile gelişen hipoksik vazokonstrüksiyon sayesinde kollabe akciğere giden kan akımı (perfüzyon) azaltılarak ventilasyon perfüzyon dengesizliği ortadan kaldırılır. Bu sayede 24 saat içerisinde hipoksi düzelme eğilimine girer. Sağlıklı kişilerde vital kapasite ve PaO₂ azalması iyi tolere edilir. Ancak pulmoner fonksiyonları bozuk hastalarda alveolar hipoventilasyon ve respiratuvar asidoz gelişebilir.

Plevra boşluğundaki havanın içindeki oksijen, azot gazına göre daha kısa zamanda absorbe olur. Bu nedenle intraplevral gazın oksijen ve azot muhtevasının basınç tayinlerinde bize hava kaçağının devam edip etmediğini gösterebilir. Pnömotorakslı hasta % 100 oksijen solursa kandaki azot gazının parsiyel basıncı azalacağından, intraplevral azotun kana geçişi hızlanır ve bu nedenle tedavi kolaylaşır. Buna karşılık Nitroz oksit ile genel anestezi yapıldığında pnömotoraksın daha da arttığı gösterilmiştir. Bu olay kullanılan nitröz oksidin süratli bir şekilde plazmadan intraplevral sahaya diffüze olmasına bağlanmaktadır.

Etyoloji: Travma gibi bir dış etki olmaksızın meydana gelen pnömotorakslara spontan pnömotoraks, dış bir etkiye bağlı gelişen pnömotorakslara da edinsel pnömotoraks adı verilmektedir. Pnömotoraksın etyolojik sınıflaması Tablo-1?de verilmiştir.

Tablo-1 Pnömotoraksın Etyolojik Sınıflandırılması

________________________________________________________________

I-SPONTAN PNÖMOTORAKS

a) Primer spontan Pnömotoraks

- Subplevral Bleb Rüptürü

b) Sekonder Spontan Pnömotoraks

- KOAH

- Kistik fibrozis

- Özefagusun Spontan Rüptürü

- Marfan Sendromu

- Eozinofilik Granüloma

- Pneumocystis Carini (Özellikle AIDS?li Hastalarda)

- Başta Sarkom Olmak Üzere Metastatik Kanser

- Akciğer Apsesi

- Katamenyal Pnömotoraks

- Astım

- Akciğer Kanseri

- Lenfanjiyoleyomyomatozis

- Alfa-1 Antitripsin Yetersizliği

c) Neonatal Spontan Pnömotoraks

II-EDİNSEL PNÖMOTORAKS

a) İatrojenik Pnömotoraks

- Subklavian Kateterizasyon

- Transtorasik İğne Biyopsisi

- Transbronşial iğne Biyopsisi

- Torasentez

- Hatalı tüp Torakostomi

- Laparoskopik Cerrahi Sonrası

b) Brotravma ile Oluşan Pnömotoraks

c) Travmatik Pnömotoraks

- Künt Travma

· Trafik Kazaları

· Yüksekten Düşme

· Spor Yaralanmaları

- Penetran Travma

· Ateşli Silah Yaralanması

· Kesici Delici Alet Yaralanması

________________________________________________________________

SPONTAN PNÖMOTORAKS

Primer Spontan Pnömotoraks: Primer spontan pnömotoraks en sık olarak 20?li yaşlarda ve daha az olarak da 30?lu yaşlarda gözlenir. Sağlıklı görünen ve daha önce herhangi bir pulmoner veya ekstrapulmoner hastalığı olmayan bir kişide ani olarak ortaya çıkar. Hastalar genellikle uzun boylu, zayıf yapılı, sigara içen genç erkeklerdir. Erkeklerde görülme sıklığı bayanlardan 5-6 kat daha fazladır. Sigara kullanımı bayanlarda pnömotoraks gelişme riskini içmeyen bayanlara göre 9 kat arttırırken, sigara içen erkeklerde risk 22 kat artmaktadır. Ailede pnomotoraks hikayesi bulunan kişilerde de pnömotoraks gelişme riski daha fazladır.

Etyolojide en önemli neden apikal subplevral blep veya bül rüptürüdür. Büller parenkim içinde, blebler parenkim ile visseral plevra arasındaki yapılardır. Bir başka sınıflandırma; tüm bu yapılara bül adı verilir. Visseral plevra ile ince bir pedikülle bağlı olana Tip I Bül, visseral plevra ile parenkim arasında geniş tabanlı iştiraki olana Tip II Bül ve parenkim içinde bulunana Tip III Bül adı verilir. Bül veya Bleblerin oluş nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Konjenital olarak veya alfa 1 antitripsin eksikliği sonucu oluşabilirler. Bül veya blebler genellikle apikal yerleşimli olup tek taraflı olduğu gibi çift taraflı da olabilirler.

Sekonder Spontan Pnömotoraks: Sekonder spontan pnömotorakslar, pulmoner ve nonpulmoner bir çok hastalığa sekonder olarak gelişebilir. Hastaların yaş ortalaması primer spontan pnömotorakslı hastalardan 15-20 yaş daha büyük olmak üzere genellikle 45 yaş üzerindedir. Erkeklerde bayanlara göre 2-3 kat daha sık görülür. Sekonder spontan pnömotoraksın en sık görülen nedeni olarak Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) gösterilmektedir. Bunun yanında gelişmiş ülkelerin aksine akciğer tüberkülozu da ülkemizde önemli sekonder spontan pnömotoraks nedenidir. Sekonder spontan pnömotoraks primer spontan pnömotoraks ile karşılaştırıldığında bu hastalarda zaten zeminde bir hastalık olması ve hastaların pulmoner rezervlerinin zaten düşük olması nedeniyle daha ciddi bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Sekonder spontan pnömotoraksta mortalite %16?lara kadar çıkabilmektedir.

Neonatal Spontan Pnömotoraks: Yenidoğanların %1-2?sinde görülür. Erkek coçuklarda 2 kat fazladır. olguların çoğunda solunum güçlüğü sendromu (RDS) veya mekonyum, kan, mukus asyirasyonu olan güç doğum hikayesi mevcuttur. Doğumdan hemen sonra veya 7-10 gün içinde ortaya çıkar. Çocuk ilk nefesini alırken mevcut bütün alveollerin şişmesi için diafragma aşağıya iner ve intratorasik negatif bir basınç ortaya çıkar. İçeriye giren hava alveolleri şişirir. Alveollerin hepsi şişmemişse, şişmeyen alveollerin yanında bulunan hava keseleri daha fazla hava ile dolar ve patlamaya eğilim gösterir. Belirgin klinik belirti vermeyen küçük pnömotorakslı yenidoğanlar destek oksijen tedavisi ile yakın takibe alınabilirler. Bu olguların çoğunda pnömotoraks kendiliğinden rezorbe olur. Belirgin klinik bulgu bulguları olan pnömotorakslı yenidoğanlarda ise tüp torakostomi uygulanır. Bu olguların hemen tamamında 24 saat içinde hava kaçağı kesilir.

EDİNSEL PNÖMOTORAKS

İyatrojenik Pnömotoraks: İatrojenik pnömotoraks oldukça sık görülmektedir. En sık sebebi transtorasik iğne biyopsisi olup, torasentez ve subklaviyan ven kateterizasyonu da önemli bir yer tutmaktadır. Daha az sayıda olmak üzere plevra ve supraklaviküler iğne biyopsisi de pnömotoraksa yol açabilmektedir. Transtorasik iğne biyopsisine bağlı pnömotorakslar genellikle küçük hacimli olup olguların sadece %5?inde tüp torakostomi ile tedavi gerekmektedir. Subklaviyan ven kateterizasyonunda pnomotoraks gelişme sıklığı %1-12, torasentezlerden sonra pnömotoraks gelişme sıklığı %10-20 civarında olup, oluşan pnömotoraksların %20-30?unda göğüs tüpü yerleştirilmesine ihtiyaç duyulmaktadır.

Barotravmaya Bağlı Gelişen Pnömotoraks: Basınç etkisiyle sağlıklı alveollerin aşırı distansiyonu barotravma olarak adlandırılmaktadır. Mekanik ventilasyon uygulanan hastaların %0,5-15?inde pnömotoraks geliştiği bildirilmektedir. Bunun yanında kuvvetli bir patlama sonrası oluşan blast etki pulmoner barotravma oluşturmak suretiyle alveol rüptürüne yol açarak pnömotoraksa neden olabilir. Dalgıçların yüksek basınçlı tanktan soluduğu gaz da barotravma nedeni olabilmektedir.

Travmatik pnömotoraks: Künt veya penetran travmalara bağlı olarak göğüs duvarı, akciğerler, trakeobronşial ağaç veya özefagusta meydana gelen hasar sonucunda intraplevral mesafede hava birikerek pnömotoraks oluşabilir. Penetran travmalarda bu yapılar direk olarak zedelenebilir, künt travmalarda ise genellikle kırık bir kot ucunun akciğer parenkimini zedelemesi veya travma esnasında bu yapılarda sıkışan havanın artan basınç etkisi ile bu yapıları rüptürü söz konusudur. Travmatik pnömotorakslar hastaların çoğunda basit pnömotoraks şeklinde görülür. Bu hastaların bir kısmında göğüs ağrısı dışında pnömotoraksa özgü bir şikayet bulunmaz. Hastaların geri kalanında ise nefes darlığı, taşipne gibi solunum sistemi bulguları, taşikardi ve hatta siyanoz gelişebilir.

Pnömotoraksta Klinik Belirti ve bulgular: Pnömotorakslı hastaların büyük bir kısmında iki tip semptom görülür. Bunlar göğüs ağrısı ve nefes darlığıdır. Hastaların %90?ında göğüs ağrısı şikayeti vardır ve ağrı olguların 2/3 sinde ani, 1/3 inde sinsi olarak başlar. Göğüs ağrısı pnömotoraks tarafına lokalizedir. Nefes darlığı pnömotoraksın miktarına, başka bir değişle kollabe olan akciğer miktarına bağlı olarak değişir. Kollabe olan akciğer miktarı ile paralel olarak gelişen ventilasyon perfüzyon dengesizliği hipoksemiye ve bu da nefes darlığına yol açar. Pnömotoraks devam etse bile zamanla gelişen hipoksik vazokonstrüksiyon nedeniyle ventilasyon perfüzyon dengesizliği düzeltilin ve düzelen hipoksemi ile birlikte nefes darlığı şikayeti de azalır. Primer spontan pnömotoraks genellikle hasta istirahatte iken oluşur. Bu nedenle göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetleri hastaların %85-90?ında istirahat halinde iken başlar.

Fizik muayenede orta derecede bir taşikardi dışında genellikle vital bulgular normaldir. Solunum sistemi muayenesinde; İnspeksiyon: Pnömotoraks gelişen tarafın solunuma iştiraki azalmıştır veya hiç yoktur, Palpasyonda: Vibrasyon torasik azalmıştı, Perküsyon: Hiperrezonans saptanır, Oskültasyon: Solunum sesleri hiç duyulamaz veya karşı tarafa göre daha az duyulur.

Bu muayene bulgularının dışında nabızın 140 vuru/dk üzerinde olması, beraberinde hipotansiyon  veya şok belirtilerinin olması, siyanozun olması veya elektromanyetik bozuklukların olması durumunda tansiyon pnömotorakstan şüphelenilmelidir. Trakea karşı tarafa yer değiştirmiş olabilir (trakeal shift)

Tanı: İstirahat esnasında ani başlayan göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetleri bulunan özellikle ince ve uzun yapılı, sigara içen genç bir erkek hastada pnömotoraks mutlaka akla getirilmeli ve uygun yapılan fizik muayene ile tanıya gidilmelidir. Kesin tanı için direk akciğer grafisinde plevral hattın gösterilmesi gerekir (Resim-2). Hastaların yaklaşık %10-20?sinde eşlik eden az miktarda bir intraplevral sıvı mevcut olup, bu durumda direk akciğer grafisinde hava sıvı seviyesi gözlenir. Diret akciğer grafisinin yanında bilgisayarlı toraks tomografi tetkiki ile küçük pnömotoraksları tespit etmek veya her iki akciğeri bül blep yönünden daha ayrıntılı incelemek mümkündür.

Resim-2: Sağ Spontan Pnömotorakslı bir hastaya ait direk akciğer grafisi.

PNÖMOTORAKS FİLM ARŞİVİ İÇİN TIKLAYINIZ

Tedavi: Pnömotorakslı bir hastanın tedavisinde 3 temel ilke bulunmaktadır. Bunlar;

1- İntraplevral boşluktaki havanın tahliyesi ile pnömotoraks alanının ortadan kaldırılması

2- Hava kaçağının kontrolü

3- Nüks ihtimalinin azaltılması

Bu 3 temel ilke doğrultusunda pnömotoraks tedavisinde uygulanan yöntemler;

1- Gözlem

2- İğne Aspirasyonu

3- Perkütan Dranaj Kateteri

4- Tüp Torakostomi (Kapalı Su Altı Drenajı)

5- Torakotomi

6- Torakoskopik Cerrahi (VATS)

Gözlem: Normalde bir günde hemitoraks volümünün % 1.25?i plevra tarafından rezorbe edilir. Yani % 10 pnömotoraks mevcutsa 8 günde içerideki hava kendiliğinden rezorbe olur. Bu yöntemde hasta yatak istirahati ve yakın takibe alınarak içerideki havanın spontan rezorbsiyonu beklenir. Nefes darlığı bulunmayan ve pnömotoraks alanı %15?den küçük olan pnömotorakslı hastaların  gözlem altına alınabileceği bildirilmektedir.

İğne Aspirasyonu: Bu tedavi yaklaşımında havanın tahliyesi için 16 veya 18 numara enjektör ve 3 yollu bağlantı adaptörü kullanılmaktadır. Hava aspirasyonun steril şartlarda midklaviküler hattın ikinci interkostal aralığı kestiği noktadan yapılması önerilmektedir. Yakından takip edilmek şartıyla pnömotoraks alanı %15?ten büyük olan pnömotorakslı hastaların tedavisinde kullanılabilir. İğne aspirasyonu ile akciğer ekspanse olmadıysa aspirasyon 24 saat içinde tekrar edilmeli ve yine başarılı olunamazsa tüp torakostomi yapılmalıdır.

Perkütan Drenaj Kateteri: Plevra boşluğundaki hava, ucuna üç yollu musluk (stopcock) takılmış enjektör veya Pleurofix®, Pleurocan® gibi aynı yöntemle çalışan cihazlarla boşaltılır. Torasentez orta derece pnömotoraksta havanın bir miktar boşaltılması ile konservatif tedaviye yardımcı olmak için, tansiyon pnömotoraksta ilk ve acil tedavi olarak, kapalı pnömotorakslarda ise miktar fazla değilse uygulanabilir.

Tüp Torakostomi (Kapalı Su Altı Drenajı): Pnömotoraksların tedavisinde en sık kullanılan yöntem olup orta derece ve büyük pnömotorakslarda seçilecek tedavi tüp torakostomidir. Hastada semptom varlığında, pnömotoraksın radyolojik progresyonunda, tansiyon pnömotoraksta, karşı tarafta hastalık mevcudiyetinde ve yeniden ekspansiyon yetersizliğinde tüp torakostomi yapılmalıdır. Tüp torakostomi sonrasında hastaların çoğunda akciğer hızla ekspanse olmakta ve 48 saatten daha kısa bir süre içerisinde hava kaçağı durmaktadır. Tüp torakostomi işlemi, midaksiller hat üzerinde beşinci, altıncı veya yedinci interkostal aralıklardan uygulanır.

Torakotomi/VATS: Pnömotorakslı hastalarda torakotomi endikasyonları Tablo-2?de özetlenmiştir.

Tablo-2 Torakotomi/VATS Endikasyonları

________________________________________________________________

Uzamış Hava Kaçağı (>7 gün)

Nüks Pnömotoraks

Bilateral Pnömotoraks

Diğer Akciğerde Pnömotoraks Hikayesi Olan Hastada İlk Epizot

Pnömonektomili Bir Hastada İlk Epizot

Mesleki Tehlikeye Maruz Kalanlarda İlk Epizot

- Pilotlar

- Dalgıçlar

Sağlık Merkezine Uzak Kırsal Alanda Yaşayanlarda İlk Epizot

________________________________________________________________

Gerek torakotomi ve gerekse VATS (Video Yardımlı Toraks Cerrahisi) ile; Bül ve blep eksizyonu, bül ve blep ligasyonu, pleuredezis, Parsiyel paryetal plevrektomi ve gerekli durumlarda parenkim rezeksiyonu (wedge, segmentektomi, lobektomi, pnömonektomi) uygulanabilir.

Pleurodesis: Her iki plevra yaprağı üzerinde fibrozis oluşturarak plevraların (visseral ve parietal plevra) birbirine yapıştırılması işlemidir. Yukarıda belirtilen yöntemler ile tedavi edilen pnömotoraks olgularında nüksü önlemek amacıyla uygulanır. Bu amaçla gümüş nitrat, talk pudrası, bleomycin, tetrasiklin, serum glukoze, kaolin, korinobakterium parvum, hastanın kendi kanı, camphor in oil gibi ajanlar kullanılmaktadır. Koagülopleurodesis veya lazer ile pleurodesis de plevral yüzeyde koter ile veya lazer ile pürüzlü yüzey oluşturulur. Mekanik pleurodesiste direk olarak plevra yüzeyi mekanik olarak tahriş edilir ve pürüzlü yüzey elde edilir.

Pnömotorakslar fizyopatolojik olarak üçe ayrılır.

A- Kapalı Pnömotoraks

B- Açık Pnömotoraks

C- Tansiyon Pnömotoraks

Tansiyon Pnömotoraks: İntraplevral basıncın sounum siklusunun tümünde atmosfer basıncından büyük olduğu pnömotoraksa tansiyon pnömotoraks adı verilmektedir. Tansiyon pnömotoraks gelişimi tek yönlü valv mekanizması ile açıklanabilir. Bu tek yönlü valv mekanizması sayesinde her nefes alışta intraplevral mesafeye hava girişi olur. Tahliye edilemeyen ve devamlı biriken bu hava intraplevral basıncı ileri derecede arttırarak venöz dönüşün ve dolayısıyla kardiyak output?un düşmesine ve sonunda kardiyak arreste yol açar. Bu nedenle tansiyon pnömotoraks süratle müdahale edilmesi gereken klinik bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Şüphelenilen hastalara yüksek konsantrasyonda oksijen verilerek acil dekompresyon (iğne, toraks tüpü vb.) uygulanmalıdır.

ÖZET VE DEĞERLENDİRME :

Serbest havanın intraplevral alanda bulunması pnömotorakstır. Sonuç olarak intraplevral boşlukta serbest hava toplanmasına ya da normalde negatif olan intraplevral basıncın pozitifleşmesi ile akciğerin çökmesi pnömotoraks olarak adlandırılır.

Sağlıklı görünen bir kişide, daha önceden hiçbir pulmoner veya ekstrepulmoner hastalığı yokken ani olarak ortaya çıkan pnömotoraks primer spontan pnömotoraks olarak adlandırılır. Basit, idiopatik veya benign pnömotoraks adı da verilir. Hastaların % 85?i erkektir (erkek/kadın=6/1) ve genellikle genç yaşta (% 65?i 20-40 yaş arasında) görülür. Bu kişiler genellikle uzun ve zayıf yapıdadır. Ailede pnömotoraks varsa insidansı artar. Sigara içme kadınlarda 9, erkeklerde 22 defa riski artırır. Konjenital kistler ve postinflamatuvar değişiklikler varsa insidans yükselir. Etyolojide en önemli neden apikal subplevral bleplerin rüptürüdür.

Hastalarda genellikle iki tip semptom görülür. Yan ağrısı ve nefes darlığı. Yan ağrısı iki karekterlidir. Birinci durumda, visseral ile paryetal plevra arasında irtibat yoktur ve ilk pnömotoraks anında şiddetli ağrı olur ve kesilir. İkinci durumda her iki plevra yaprakları arasında brit denilen yapışıklıklar mevcuttur ve ilk çökme anında şiddetli ağrı olur ve her nefes alıp vermede ağrı devam eder. Nefes darlığı çökmenin derecesine bağlı olarak asemptomatik durumdan siyanoza kadar herhangi bir marj içinde bulunabilir. Bu semptomların yanında her türlü semptomlar değişik oranlarda görülebilir.

10. KAYNAKLAR :

1.     Willard A.F., Paape K.: Pneumothorax In. General Thoracic Surgery fourth edition Williams and Wilkins Chesterfield. 1994p.662-673.

2. Işıtmangil T., Balkanlı K.: Pnömotoraks ve Cerrahi Tedavisi. Göğüs Cerrahisi. Bilmedya İstanbul 2001. p.411-446.